高額療養費制度で自分の負担上限がいくらになるか、所得区分で確認しましょう。このページでは、70歳未満・70歳以上それぞれの限度額一覧表、具体的な計算例、多数回該当の仕組みまで、数字で全体像を把握できます。

所得区分別限度額一覧（70歳未満）

70歳未満の方の自己負担限度額は、5つの所得区分（区分ア〜オ）で決まります。標準報酬月額（会社員の場合）または年間所得（自営業の場合）が基準になります。

区分ア｜標準報酬月額83万円以上

  • 限度額（月額）：252,600円 ＋（総医療費 − 842,000円）× 1%
  • 多数回該当：140,100円

区分イ｜標準報酬月額53万〜79万円

  • 限度額（月額）：167,400円 ＋（総医療費 − 558,000円）× 1%
  • 多数回該当：93,000円

区分ウ｜標準報酬月額28万〜50万円

  • 限度額（月額）：80,100円 ＋（総医療費 − 267,000円）× 1%
  • 多数回該当：44,400円

区分エ｜標準報酬月額26万円以下

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  • 限度額（月額）：57,600円
  • 多数回該当：44,400円

区分オ｜住民税非課税

  • 限度額（月額）：35,400円
  • 多数回該当：24,600円

区分ア・イ・ウは「定額＋超過分の1%」という計算式で、医療費が高いほど限度額もわずかに上がります。区分エ・オは定額制で、医療費にかかわらず一定です。

70歳以上の限度額

70歳以上の方は、所得に加えて外来のみと外来＋入院で別の限度額が設定されています。

現役並み所得者（3割負担）

現役並みIII（課税所得690万円以上）

  • 外来＋入院：252,600円＋（総医療費−842,000円）×1%｜多数回：140,100円

現役並みII（課税所得380万〜690万円）

  • 外来＋入院：167,400円＋（総医療費−558,000円）×1%｜多数回：93,000円

現役並みI（課税所得145万〜380万円）

  • 外来＋入院：80,100円＋（総医療費−267,000円）×1%｜多数回：44,400円

一般所得者（2割負担・1割負担）

一般（課税所得145万円未満）

  • 外来のみ（個人）：18,000円（年間上限144,000円）
  • 外来＋入院（世帯）：57,600円｜多数回：44,400円

低所得者

低所得II（住民税非課税）

  • 外来のみ（個人）：8,000円
  • 外来＋入院（世帯）：24,600円

低所得I（住民税非課税＋年金収入80万円以下等）

  • 外来のみ（個人）：8,000円
  • 外来＋入院（世帯）：15,000円

70歳以上の一般所得の方は、保険証を提示するだけで限度額が適用されるため、限度額適用認定証の申請は不要です。低所得者の方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」の申請が必要です。

計算例（3パターン）

実際の医療費をもとに、自己負担額がいくらになるか計算してみましょう。

例1：会社員、年収500万円（区分ウ）、手術費100万円

  • 総医療費：1,000,000円
  • 窓口での3割負担：300,000円
  • 限度額の計算：80,100 ＋（1,000,000 − 267,000）× 1% ＝ 87,430円
  • 還付額：300,000 − 87,430 ＝ 212,570円が戻ってくる

例2：自営業、年収300万円（区分エ）、入院2週間で50万円

  • 総医療費：500,000円
  • 窓口での3割負担：150,000円
  • 限度額：57,600円（定額）
  • 還付額：150,000 − 57,600 ＝ 92,400円が戻ってくる

例3：75歳（低所得I）、入院で30万円

  • 総医療費：300,000円
  • 窓口での1割負担：30,000円
  • 限度額：15,000円
  • 還付額：30,000 − 15,000 ＝ 15,000円が戻ってくる

いずれのケースでも、高額療養費制度がなければ窓口負担の全額を支払うことになります。制度を利用するだけで数万〜数十万円の違いが生まれます。

多数回該当で限度額がさらに下がる

直近12ヶ月間で高額療養費の限度額に達した月が3回以上ある場合、4回目以降はさらに低い限度額が適用されます。

多数回該当の限度額（70歳未満）：

  • 区分ア：252,600円＋α → 140,100円（約44%減）
  • 区分イ：167,400円＋α → 93,000円（約44%減）
  • 区分ウ：80,100円＋α → 44,400円（約45%減）
  • 区分エ：57,600円 → 44,400円（約23%減）
  • 区分オ：35,400円 → 24,600円（約31%減）

例えば、区分ウの方が毎月限度額に達する場合、1〜3ヶ月目は各約80,100円ですが、4ヶ月目以降は44,400円に下がります。6ヶ月間の治療なら、多数回該当なしで約480,600円のところ、多数回該当ありで約418,100円となり、約62,500円の負担軽減になります。

世帯合算とは

同じ健康保険に加入している家族の医療費を合算して、限度額を超えた分の還付を受けられる仕組みです。

合算のルール：

  • 同一月内の医療費が対象
  • 70歳未満の方は、同一月にそれぞれ21,000円以上の自己負担がある場合に合算可能
  • 70歳以上の方はすべての自己負担を合算可能（21,000円の基準なし）
  • 同じ医療保険に加入していることが条件（夫が社保、妻が国保の場合は合算不可）

合算の例：
区分ウの夫婦。同一月に夫が手術で自己負担5万円、妻が検査で自己負担3万円の場合、合計8万円が世帯合算の対象となり、限度額（約80,100円）との差額が還付されます。個別では限度額に届きませんが、合算することで還付を受けられるケースです。

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所得区分 早見表

70歳未満・月額限度額のまとめ

区分ア（月収83万円〜）

限度額：252,600円＋超過分1%。多数回：140,100円。年収約1,160万円以上が目安。

区分イ（月収53〜79万円）

限度額：167,400円＋超過分1%。多数回：93,000円。年収約770〜1,160万円が目安。

区分ウ（月収28〜50万円）

限度額：80,100円＋超過分1%。多数回：44,400円。年収約370〜770万円。多くの会社員はここ。

区分エ（月収26万円以下）

限度額：57,600円（定額）。多数回：44,400円。年収約370万円未満が目安。

区分オ（住民税非課税）

限度額：35,400円（定額）。多数回：24,600円。住民税が課税されない世帯。

よくある質問

自分の所得区分はどうやって調べますか？
会社員の方は、毎年届く標準報酬月額の通知（または給与明細に記載の等級）で確認できます。国民健康保険の方は、前年の住民税の課税状況で区分が決まります。不明な場合は、加入している保険者（健保組合・市区町村）に問い合わせると教えてもらえます。

民間の医療保険と併用できますか？
はい。高額療養費制度と民間の医療保険は別の制度なので、両方から給付を受けることができます。高額療養費で還付を受けた上で、民間保険の入院給付金や手術給付金も受け取れます。民間保険の給付が高額療養費の計算に影響することはありません。

差額ベッド代（個室料）は対象ですか？
いいえ。差額ベッド代は高額療養費の対象外です。個室や少人数部屋を希望した場合の追加料金は全額自己負担となります。ただし、病院側の都合で個室に入った場合（大部屋の空きがないなど）は、差額ベッド代を請求されないのが原則です。

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